2022년 장애인가족 관계증진 프로그램-요리치료 참가신청서

인 적 사 항	대상자 인적사항		성 명						성 별				생년월일
			취학여부								장애명
	주소
	신청자 가족 인적사항		성 명						성 별				생년월일
			취학여부								장애명
가 족 사 항	관계		성 명				나 이		동거여부			장 애 명				비고
							세		( ○ / X )
							세
							세
							세
							세
	기타 사항		(독거, 한부모, 조부모, 다문화, 시설, 3자녀 이상 등 관련 사항 기재)
참가 회기별 동의 (4회기 모두 참여하여야 신청 가능) 동그라미 표시하세요.	1회기(05.19)			2회기(05.27)				3회기(05.31)						4회기(06.08)
경제사항	보험상태		□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
	주거 구분		□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설 거주 □ 기타( )
가족사항 / 심리사회적 환경 ex. 가족 관계의 갈등, 양육의 어려움, 장애자녀와의 관계 개선 등의 구체적 사례	(관련 내용 구체적으로 기술)
추천자 정보	성 명					기관명
	직 위					핸드폰
	유선전화					전자우편
	주 소

신청자는 경기북부장애인가족지원센터 2022 관계증진프로그램에 참여하고자 위와 같이 참가 신청서를 제출합니다.

신청자는 내부 선정 사례 회의에 따라 선정되지 않을 수 있음을 확인하였습니다. 본 기관에서 신청자의 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집」이용) 및 기타 관련 법률에 의거하여 개인정보를 활용할 수 있으며, 활동 중 초상이 사진 및 영상물에 기록 될 경우 향후 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

년   월   일

지원 추천 기관:               (직인)

지원 추천자:               (서명)