[서식 1호] 가족휴식지원 사업 신청서

가족휴식지원 사업 신청서

신청인 (장애인)	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				건강상태 (장애/질병)
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연 락 처
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
가족휴식지원		□ 힐링캠프 - (미정) □ 테마여행 - 참여일자 : 년 월 일 (*일정 첫 날짜) □ 자율여행 - 참여일자 : 년 월 일 (*일정 첫 날짜) * 전년도 (2021)참여 여부 □ *테마, 자율여행 동일하게 가족개별여행입니다.
돌봄서비스 연계		□ 신청 □ 미신청
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사엄 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 사)경기장애인부모연대 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 1-1호) 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본) 4. 기초생활보장수급자 증명서 또는 건강보험료 납부확인서 등 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류

[서식 1-1호] 개인정보 제공 및 활용 동의서

	＜ 개인정보 제공 및 활용 동의서 ＞
본인은『발달장애인 가족휴식지원사업』이용과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다. 1. 제공할 개인정보의 내용 개인식별정보(성명, 주소, 생년월일, 연락처 등), 대상자 자격판정 자료(신청서, 결과통보서 등에 기재된 자격정보, 등급정보, 가구정보, 재산정보), 개인이력 (서비스 제공이력 등) 2. 수집정보 활용 발달장애인 가족휴식지원사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공 - 여행자보험이나 배상책임보험 등 보험가입에 필요한 정보의 제공 - 서비스 중복 지원 여부 조회를 위한 정보의 제공 기타 발달장애인 가족휴식지원사업 운영에 필요한 자료로 활용
년 월 일 신청인(대리신청인) (서명) 사)경기장애인부모연대 귀하

[서식 1-3호] 발달장애인 가족휴식지원 프로그램 계획서

발달장애인 가족휴식지원 프로그램 계획서

프로그램 명	2022년 월 여행
사업유형	□ 힐링캠프 □ 테마여행 □ 자율여행
목적
일시	2022년 월 일 ~ 일 박 일
장소
신청인 이름
참여인원	총 인원： 명	• 가 족： 명 • 발달장애인： 명
주요프로그램
비고
년 월 일 사) 경기장애인부모연대

[첨부]                             여행 일정표

시간	1일차	2일차

사) 경기장애인부모연대

(예시)           테마여행 1가족 여행 일정표

시간	1일차	2일차
07:00~09:00	준비 및 이동	아침 식사(해장국)
09:00~11:00		낙산사 관광
11:00~12:30
12:30~14:00	강원도 화진포 도착 점심식사 (제육볶음)	점심 식사( 순두부)
14:00~15:30		체험활동 등
15:30~18:00	가족여행 관광지, 문화체험 등 화진포 생태박물관, 해수욕장, 이승만 별장	귀가 준비
18:00~19:00	숙소 도착 (비치호텔) 저녁식사(회 매운탕)	도착
19:00~21:00	해변 걷기, 낙조 보기
21:00~	취침

1) 당일, 1박2일 등 일정에 따라 양식 수정사용 가능

※ 지원금을 초과한 금액은 이용자 부담 (tip -지원금은 큰 금액 위주로 우선적 사용함)

* 신청서+첨부서류는 한글 그대로 (복지카드 앞, 뒷면 + 주민등록등본은 pdf )로

붙여서 파일 저장후 메일로 보내주세요

* 서명은 서명란에 이름을 한번 더 적어주세요

* 모든 서류가 들어와야 신청이 됩니다. 정해진 양식에 꼼꼼히 기입해주시길 바랍니다.