서비스(장애인가족 상담 및 사례관리) 신청 의뢰서

의뢰기관

담당자

소  속

성  명

연락처

직  책

대상자

성  명

성별/나이

연락처

보호자 연락처

주  소

동의여부

대상자 또는 가족이 의뢰 사실을 알고 있습니까?      □ 예  /  □ 아니오

대상자

기본정보

• 가족 상황(중복)

세대유형	□부모자녀세대 □한부모(모자/부자)세대 □조손세대 □소년/소녀가장세대 □부부중심세대 □다문화 □새터민 □시설 □장애인 □기타( )

• 경제적 상황

수급사항	□기초생활보장수급 □법정한부모 □법정차상위 □기타저소득(중위소득 60%이하) □비법정대상자

• 대상자 특성(중복)

개인 특성	□가족갈등 □정서불안/우울 □사회성 부족 □과잉행동/주의력 결핍 □이성문제 □경계선 지능 □중독/약물남용 □기타( )

학교생활 태도	□학교부적응 □학교폭력노출 □교우관계 □품행문제 □돌봄부재 □학습부진 □상습결석/지각 □활동기회부족 □기타( )

• 대상자와 연결되어 있는 지역자원

의뢰

사유

2023년     월     일

의뢰인                   서명(인)

파주시장애인가족지원센터 귀중