[서식 1] 발달장애인 가족휴식지원 사업 참가신청서

가족휴식지원 사업 신청서

신청인 (장애인)	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일					거주지
	연락처				건강상태 (장애/질병)					여행지
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명		성별		생년월일		건강상태 (장애/질병)	연 락 처
				□남 □여
				□남 □여
				□남 □여
				□남 □여
				□남 □여
				□남 □여
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가족휴식지원			□ 가족캠프 - 참여 일자 : 월 일 ~ 월 일 □ 테마여행 – 참여 일자 : ( 차) 월 일 ~ 월 일 □ 자율여행 - 참여 일자 : 월 일 ~ 월 일 * 전년도 (2022) 참여 여부 □
돌봄서비스 연계			□ 신청 □ 미신청
위와 같이 발달장애인 가족휴식지원사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 경기북부장애인가족지원센터 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 2호) 2. 발달장애인 가족휴식지원 프로그램 계획서(서식3), 여행일정표(서식 3) 3. 복지카드 사본(앞, 뒤 모두) 또는 장애인증명서(장애인등록 확인용) 4. 발달장애인이 등재된 가족관계증명서 또는 주민등록등본 (가족원 확인용) 5. (우선지원 결정 대상자일 경우) 기초생활보장수급자 또는 차상위증명서 6. 자녀가 영유아(만6세 미만)로 미등록인 경우, 발달장애(지적·자페성)가 의심된다는 의사소견서 또는 발달재활서비스 의뢰서

[서식 2] 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 수집․이용 동의서

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□동의함	□동의하지 않음

▶개인정보 수집 및 이용 동의(민감정보)  [“필수”]

수집․이용하려는 항목	수집․이용 목적	이용기간 및 보유기간
건강상태(장애/질병), 가구정보, 재산정보	발달장애인 가족휴식사업 운용을 위한 이용자관리,자격관리	계약기간 활용

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제공 받는 자	제공하는 항목	제공 받는 자의 개인정보 이용목적	이용기간 및 보유기간
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생년월일 :        .      .

성    명 :	(인 또는 서명)

*가족중 대표자 1인만 서명하시면 됩니다.

[서식 3] 발달장애인 가족휴식지원 프로그램 계획서

발달장애인 가족휴식지원 프로그램 계획서

프로그램 명	2023년 월
사업유형	□ 힐링캠프 □ 테마여행 (1가족 여행) □ 자율여행
목적	ex)발달장애자녀를 둔 가족을 대상으로 심리적, 정서적 휴식제공
일시	2023년 월 일 ~ 일 박 일
장소	경기도 안산 대부도
신청인 이름
참여인원	총 인원： 명	• 가 족： 명 • 발달장애인： 명
주요프로그램
비고
2023년 월 일 경기북부장애인가족지원센터

테마여행/자율여행/가족여행 일정표

시 간	1 일 차	2 일 차

경기북부장애인가족지원센터