주거공간개선(정리수납)서비스 신청서

구분	내용
성명
연락처
주소
보장유형	□ 기초생활수급자 □ 차상위 □ 법정한부모 □ 장애인가정
가족수
가정영역	□ 방1(안방) □ 방2 □ 방3 □ 주방 □ 베란다 □ 기타( )
추천 기관(자) 및 연락처	※ 없으시면 비워 두셔도 됩니다.

▣ 서비스 가구

▣ 서비스 시 고려해야 할 사항을 적어주세요.       ※ 없으시면 비워 두셔도 됩니다.

2023년    월    일

서비스 신청 기관(자) 경기성남지역자활센터ㆍㆍㆍㆍㅏ