2021 장애아동가족 문화예술체험 <함박스테이> 참여 신청서
신청인	성 명			성 별		□남 □여
	연락처			건강상태 (장애등급)
	주 소
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명(성별)	생년월일		연락처		건강상태 (장애/질병)
		(□남 □여)
		(□남 □여)
		(□남 □여)
		(□남 □여)
함박스테이 (해당사항□체크)		□ 함박캠프닉(1일) □ 함박캠핑(1박2일)
		□ 활동보조인 참여 □ 활동보조인 미참여(이유: )
		□ 대중교통이용 □ 자차이용 □ 기타( )
신청 날짜		ex) 10월 19일(화) 1회차
특이 사항		ex) 음식 알러지, 싫어하는 음식 등
위와 같이 장애아동가족 문화예술체험 <함박스테이> 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 경기문화재단 예술교육팀 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서[서식 1-1호] 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우 제적등본)

[서식 1-1호]

개인정보 제공 및 활용 동의서

「2021 장애아동가족 문화예술체험 <함박스테이>」의 원활한 수행을 위해 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

※ 관련 법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

〇 개인정보 수집 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처, 활동 사진 및 영상 등

〇 개인정보 이용 목적

- 프로그램 운영에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

- 기타 운영과정 중 진행되는 사진, 영상물 등 촬영 진행 시 해당 내용과 관련한 사업 홍보(홈페이지, 보도자료, 홍보물, SNS 등)를 위한 목적에만 이용

※ 사업 종료 연도 이후에도 사업 홍보를 위해 활용 될 수 있음

〇 개인정보 이용방법

- 본 프로그램에 참여한 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 경기문화재단, 운영단체(고사리협동조합)에서 업무 처리 시 사용

2021년   월   일

성 명 :            (인/서명)