발달장애인 성인권 부모교육지원 신청서

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				장애여부
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		건강상태 (장애/질병)		연 락 처	비고
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
부모교육지원		경기북부지역 □ 강의형 □ 참여일자： 2021.08.20. ~ 2021.09.10. / 11 ~ 14회기 (총 4회 참여) 경기남부&북부지역 □ 토론형 □ 참여일자： 2021.11.05. / 19회기
돌봄서비스 연계		□ 신청 □ 미신청
위와 같이 발달장애인 부모교육지원 사업 참여를 신청합니다.. 2021년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관계： (대리 신청의 경우) 안산대학교 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 1-1호) 2. 복지카드사본 또는 장애인증명서 3. (필요시) 우선 선정 대상자를 증명할 수 있는 서류 - 기초생활보장수급자 증명서, 건강보험료 납부확인서, 가족관계증명서 또는 주민등록표등본 등

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□ 동의함	□ 동의하지 않음

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건강상태(장애여부)

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- 기타 발달장애인 부모교육지원 사업 운영에 필요한 자료로 활용

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□ 동의함	□ 동의하지 않음

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보건복지부, 중앙 및 지역발달장애인지원센터

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□ 동의함	□ 동의하지 않음

2021년         월         일

신청인(대리신청인)                          (서명)

안산대학교 귀하